ACIDENTE DE SEVESO: UMA ANÁLISE DOS FATORES HUMANOS E ORGANIZACIONAIS
SEVESO ACCIDENT: AN ANALYSIS OF HUMAN AND ORGANIZATIONAL FACTORS
ACCIDENTE DE SEVESO: UN ANÁLISIS DE LOS FACTORES HUMANOS Y ORGANIZACIONALES
Denis Mora da Rocha, Diovanna Kathleen de Almeida Amorim, Douglas Anselmo da Silva, Edjane Cosmo da Silva, Ivan Bolis
Resumo
Este artigo é o resultado do trabalho desenvolvido por alguns alunos de graduação na disciplina de Psicologia do Trabalho. Ao adotar a metodologia de estudo de caso, nesse artigo foi analisado o acidente industrial de Seveso. O objetivo foi compreender como os fatores humanos e organizacionais foram pontos cruciais para tal acontecimento. O intuito é de evidenciar o contexto da forma em que o acidente ocorreu e suas falhas técnicas, como contribuição para um melhor entendimento em relação à prevenção e à adoção de medidas em situações emergenciais de modo a minimizar as consequências e prevenir que acidentes futuros aconteçam. Conclui-se que, o erro humano não ocorre por apenas um erro de uma só pessoa, mas sim é a junção de diversos problemas que se vão acumulando até ao culminar do acidente. Nesse sentido não é possível culpar o trabalhador que pode ter efetivamente feito um erro, precisando ir além disso e buscando quais foram também as falhas organizacionais que podem ser consideradas as causas raízes do acidente.
Palavras-chave
Abstract
This article is the result of work developed by some undergraduate students in the discipline of Work Psychology. By adopting the case study methodology, this article analyzed the industrial accident in Seveso. The objective was to understand how human and organizational factors were crucial points for such an event. The aim is to highlight the context of the way in which the accident occurred and its technical failures, as a contribution to a better understanding in relation to prevention and the adoption of measures in emergency situations in order to minimize the consequences and prevent future accidents from happening. It is concluded that human error does not occur as a result of a single person's error, but rather is the combination of several problems that accumulate until the accident culminates. In this sense, it is not possible to blame the worker who may have actually made a mistake, needing to go beyond that and look for the organizational failures that can be considered the root causes of the accident.
Translated version DOI: https://doi.org/10.4322/rae.v17n2.e202303.en
Keywords
Resumen
Este artículo es el resultado del trabajo desarrollado por algunos estudiantes de pregrado en la disciplina de la Psicología del Trabajo. Adoptando la metodología de estudio de caso, este artículo analizó el accidente industrial de Seveso. El objetivo era entender cómo los factores humanos y organizacionales eran puntos cruciales para un evento de este tipo. El objetivo es poner de relieve el contexto de la forma en que ocurrió el accidente y sus fallos técnicos, como contribución a una mejor comprensión de la prevención y la adopción de medidas en situaciones de emergencia con el fin de minimizar las consecuencias y evitar que ocurran futuros accidentes. Se concluye que el error humano no se produce por el error de una sola persona, sino que es la combinación de varios problemas que se acumulan hasta la culminación del accidente. En este sentido, no es posible culpar al trabajador que realmente pudo haber cometido un error, necesitando ir más allá y también buscar cuáles fueron las fallas organizacionales que pueden considerarse las causas fundamentales del accidente.
DOI de la versión traducida: https://doi.org/10.4322/rae.v17n2.e202303.es
Palabras clave
Referências
Abrahão, J., et al. (2009). Introdução à ergonomia: da prática à teoria (Vol. 7). São Paulo: Blucher.
Amendola, G. (1998). Culture and Neighbourhoods (Vol. 4: Perspectives and Keywords). Strasbourg: Council of Europe Publishing.
Areosa, J. (2020). Acidentes de trabalho: O erro humano como "fim da história". Porto Alegre: Editora Fi.
Axelson, J. (1993). Counseling and Development in a Multicultural Society (2a ed.). Belmont, CA: Thomson Brooks/Cole Publishing Co.
Benite, A. G. (2004). Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho para Empresas Construtoras (Dissertação de Mestrado). Universidade Estadual de São Paulo, USP, São Paulo.
Centemeri, L. (2010). Seveso: o desastre e a Directiva. Laboreal, 6(2). Recuperado em 4 de junho de 2023, de http://journals.openedition.org/laboreal/8938
Centemeri, L. (2012). The contribution of the sociology of quantification to a discussion of objectivity in economics. In J. Castro Caldas & V. Neves (Eds.), Facts, values and objectivity in economics (pp. 110‒125). New York, NY: Routledge.
Crowl, D. A., & Louvar, J. F. (2001). Chemical Process Safety – Fundamentals with Applications. New Jersey: Prentice Hall.
Daneshkhak, A. R. (2004). Uncertainty in Probabilistic Risk Assessment: A Review. Sheffield: University of Sheffield.
Daniellou, F., Simard, M., & Boissières, I. (2010). Fatores humanos e organizacionais da segurança industrial (Traduzido do original Facteurs humains et organisationnels de la sécurité industrielle por R. Rocha, F. Duarte, F. Lima). Toulouse: ICSI. Recuperado em 5 de novembro de 2013, de http://www.FonCSI.org/fr/cahiers/
De Marchi, B. (1988). Why and how Do Sociologists Study Disasters?. Itália: I.S.I.G.
Dejours, C. (2005). Da tecnologia ao conceito de trabalho. In O fator Humano (5a ed., p. 39). São Paulo: Editora FGV.
EC (European Commission). (2007). Chemical Accidents (Seveso II) - Prevention, Preparedness and Response. Recuperado em 6 de junho de 2023, de http://ec.europa.eu/environment/seveso/index.htm
EC (European Commission). (2009). The Seveso directive - a contribution to technological disaster risk reduction. Environment. Recuperado em 6 de junho de 2023, de http://ec.europa.eu/environment/seveso/index.htm.
Falzon, P. (2007). Ergonomia. São Paulo: Edgard Blücher.
Falzon, P. (2013). Ergonomie constructive. Paris: PUF – Presses Universitaires de France.
Freitas, C. M., Porto, M. F. S., & Gomez, C. M. (1995). Acidentes químicos ampliados: um desafio para a saúde pública. Revista de Saúde Pública, 29(6), 503-514.
Freitas, C. M., & Porto, M. J. M. H. (2000). Acidentes químicos ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a prevenção. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.
Gil, A. (2008). Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas.
Gomez, C. M. (2000). Acidentes químicos: superando a dicotomia entre ambiente interno e externo. In C. M. Freitas, M. F. S. Porto, & J. M. H. Machado (Orgs.), Acidentes industriais ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a prevenção. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.
Guérin, F., et al. (2001). Compreender o trabalho para transformá-lo: A prática da ergonomia. São Paulo: Blucher.
Kanki, G. B., Helmreich, L. R., & Anca, J. (2010). Crew Resource Management. Elsevier Inc.
Kontié, D., Kontié, B., & Gerbec, M. (2006). How powerful is ARAMIS methodology in solving land-use issues associated with industry based environmental and health risks?. Journal of Hazardous Materials, 130, 271-275.
Landi, M., Needham, L., Lucierr, G., Mocarelli, P., Bertazzi, P., & Caporaso, N. (1997). Concentrations of dioxin 20 years after Seveso. Lancet, 349, 1811.
Llory, M., & Montmayeul, R. (2014). O acidente e a organização. Belo Horizonte: Fabrefactum.
Lustosa, M. (2002). Meio Ambiente, Inovação e Competitividade na Indústria Brasileira: a cadeia produtiva do petróleo (Tese de Doutorado). Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, Rio de Janeiro.
Martins-Júnior, P. A., et al. (2012). Validations of the brazilian version of the Early Childhood Oral Health Impact Scale (ECOHIS). Cad. Saúde Pública, 28(2), 367-374.
Mocarelli, P., et al. (1991). Effects of dioxin exposure in humans at Seveso, Italy. In Banbury Report 35: biological basis for risk assessment of dioxin and related compounds. Cold Spring Harbor Laboratory Press.
Muchinsky, P. (2006). Psychology Applied to Work: An Introduction to Industrial and Organizational Psychology. Thomson/Wadsworth.
Otway, H., & Amendola, A. (1989). Major hazard information policy in the European Community: Implications for risk analysis. Risk Analysis, 9(4), 505-512. https://doi.org/10.1111/j.1539-6924.1989.tb01261.x
Otway, H. (1990). Communicating with the public about major hazards: challenges for European research. In H. B. F. Gow & H. Otway (Eds.), Communicating with the public. New York: Elsevier.
Perrow, C. (1984). Normal accidents: living with high-risk technologies. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Puiatti, R. (2000). A prevenção e os trabalhadores – aspectos comparativos da legislação dos EUA, da Grã-Bretanha e da Holanda. In C. M. Freitas, M. F. S. Porto, & J. M. H. Machado (Orgs.), Acidentes industriais ampliados: desafios e perspectivas para o controle e a prevenção. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.
Reason, J. (2002). Combating omission errors through task analysis and good reminders. Quality Safety Health Care, 11, 40-44.
Rocha Jr, E., et al. (2006). Acidentes Ampliados e as Normas Internacionais: “Diretiva Seveso” e a Convenção nº 174 da Organização Internacional do Trabalho – OIT. In II workshop Gestão Integrada: Risco e Sustentabilidade. Centro Universitário Senac: São Paulo.
Salvi, O., & Debray, B. (2006). A global view on ARAMIS, a risk assessment methodology for industries in the framework of the SEVESO II directive. Journal of Hazardous Materials, 130, 187-199.
Shappell, S., & Wiegmann, D. (2000). The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Federal Aviation Administration, Office of Aviation Medicine Report Nş DOT/FAA/AM-00/7. Office of Aviation Medicine. Washington, DC.
Smith, K., & Petley, D. N. (2009). Environmental hazards: assessing risk and reducing disaster. Milton Park, Abingdon, Oxon: Routledge.
Vilela, L., et al. (2012). Sistemas de integração lavoura-pecuária na região do Cerrado. Pesquisa agropecuária brasileira, 46(10), 1127-1138.
