I read the article "Total Intravenous Anesthesia (TIA) in a Patient with Werdnig-Hoffman Disease. Case Report", of Resende et al.1, published in this journal with great interest. First, I would like to congratulate the authors for their initiative. However, two points called my attention. The first one refers to the definition of infant, which comprehends the period from 1 to 12 months of age. From 12 months on, it defines preschooler or just child. In the article, the author states the age of the patient as 1 year old, but he does not specify months or days. Probably, this patient has more than 12 months of age and, therefore, calling him an infant is inappropriate. The second and most important point refers to the technique used and to the title of the article. In the title, the expression "total intravenous anesthesia" was used, but in the report it was stated that besides propofol and remifentanil anesthesia was maintained with oxygen and N₂O. If a gas with anesthetic properties (N₂O) was used, it would not be correct to call this technique total intravenous anesthesia. Besides, he mentioned the article of Crawford et al. 2, who defined the doses of remifentanil for intubation in children. This study was undertaken using 100% oxygen, since the authors probably understand that the addition of gases with anesthetic properties would interfere with the results obtained.

REPLY

Dear Editor:

In response to the letter sent by Dr. Otávio Luís Esteves. It is very important to receive criticism because it is a sign that the text was read. Indeed, other critics could be cited as the one that refers to the system without CO2 absorber (Baraka), or the dose of cephalosporin used.

Regarding the points raised by a colleague from Campinas:

A) The Aurélio dictionary defines lactente as a breastfeeding child. As determined by the World Health organization (WHO), the Ministry of Health, and the Brazilian Society of Pediatrics, breastfeeding should be promoted up to 2 years of age 1.

Currently, the period up to 24 months of age is acceptable for the term lactate. Therefore, even an age over 1 year does not cause difficulty for the context. In English, the word 'infant' already reflects the development of children up to 24 months. The child of the case report was exactly 1 year and 20 days old when the anesthetic-surgical procedure was performed.

B) The statement claiming that total intravenous anesthesia (TIVA) is a technique exclusively for induction and maintenance with intravenous drugs is correct, thus avoiding the use of volatile anesthetics and nitrous oxide. In our report, nitrous oxide was actually used as an adjunct to analgesia without interfering with the safe and rapid awakening from anesthesia, and diluting the flow of inspired oxygen.

The use of nitrous oxide associated with propofol and remifentanil in abdominal surgery has been mentioned in literature in order to show variation in remifentanil concentration that inhibits somatic response 2. Latest research done in India on the use of nitrous oxide in anesthesia revealed that nitrous oxide was used by 59.44% of respondents to supplement total intravenous anesthesia 3. However, in strict sense, the idea of supplementation prevents recognition of the technique as being given only with intravenous agents, therefore, the title of our work was misused.

Foi com grande interesse que li o artigo "Anestesia Venosa Total (AVT) em Lactente com Doença de Werdnig-Hoffmann. Relato de Caso", de Resende e col. ¹, publicado nesta revista. Gostaria, em primeiro lugar, de parabenizar os autores pela iniciativa. Entretanto, dois pontos me chamaram a atenção. O primeiro refere-se à definição de lactente, a qual compreende o período de 1 a 12 meses de idade. A partir de 12 meses, define-se como pré-escolar ou apenas criança. No artigo, o autor coloca a idade do paciente como 1 ano, mas não especifica meses ou dias. Provavelmente, esse paciente tem mais de 12 meses, sendo, dessa forma, a definição de lactente inadequada. O segundo e mais importante ponto diz respeito à técnica usada e ao título do artigo. No título, utilizou-se a expressão "anestesia venosa total", mas no relato foi dito que, além de propofol e remifentanil, a anestesia foi mantida com oxigênio e N₂O. Se foi usado um gás com propriedades anestésicas (N₂O), não seria correto classificar essa técnica como venosa total. Além disso, ele cita o artigo de Crawford e col. ², que definiu doses de remifentanil para intubação em crianças. Esse estudo foi realizado utilizando-se oxigenação na concentração de 100%, pois os autores provavelmente entendem que a adição de gases com propriedades anestésicas interferiria nos resultados obtidos.

RÉPLICA

Prezado Editor,

Em resposta a Carta enviada pelo Dr. Luís Otávio Esteves.

Muito importante receber críticas, um sinal próximo de que o texto foi lido. Certamente outras poderiam ser citadas como a utilização de sistema sem absorvedor de CO₂ (Baraka) ou a dose de cefalosporina utilizada.

Com relação aos pontos salientados pelo colega de Campinas:

A) O dicionário Aurélio define lactente como aquele em fase de amamentação. Por determinação da Organização Mundial de Saúde (OMS), do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria deve-se promover a amamentação até os dois anos de idade ¹. Atualmente o período até 24 meses é aceito para lactente. Portanto, a idade mesmo que superior a um ano não ocasiona dificuldade para o contexto. Na língua inglesa, o vocábulo 'infant' já traduz o desenvolvimento da criança até 24 meses. A criança do relato de caso tinha exatamente um ano e vinte dias, quando do ato anestésico-cirúrgico.

B) É correta a afirmação que diz ser a Anestesia Venosa Total (AVT) uma técnica para indução e manutenção exclusivamente com drogas venosas, assim evitando o uso de anestésicos inalatórios e de óxido nitroso. Em nosso relato, o óxido nitroso realmente foi utilizado como adjuvante, para analgesia sem interferência no despertar rápido e seguro da anestesia, além de diluidor do fluxo de oxigênio inspirado.

A utilização de óxido nitroso associado ao propofol e remifentanil em cirurgias abdominais já foi citada na literatura com o intuito de mostrar variação de concentração de remifentanil que inibisse resposta somática ². Investigação mais recente realizada na Índia sobre o uso de óxido nitroso na prática anestésica revelou que ele era utilizado para suplementação de anestesia venosa total por 59,44% dos entrevistados ³. No entanto, em 'stricto sensu', a ideia de suplementação impede o reconhecimento da técnica com sendo administrada apenas com agentes venosos, sendo assim o título de nosso trabalho foi mal empregado.