In November 2009, the 100th anniversary of the publication of the work of Thomas Jonnesco, titled "General spinal analgesia" through subarachnoid puncture in the thoracic region, was celebrated ¹.

Through magnetic resonance imaging (MRI) studies, it was demonstrated the existence of a wide space between the meninges and the spinal cord ². This study included 16 patients and it demonstrated the presence of a space where a needle can be safely inserted for thoracic spinal blocks; the greatest distance was observed around the 5^th thoracic vertebra (± 5 mm). In the past, subarachnoid myelography, done by neurologists and neuroradiologists, using thoracic and cervical puncture ³, was common and it was immediately accepted as an alternative for lumbar puncture ⁴. This procedure is usually considered safe, but, occasionally, an "electrical feeling" caused by the penetration of the needle in the spinal cord was noticed, but without reports of complications ⁵. Interestingly, with the advent of the MRI, subarachnoid myelography continue to be performed with some indications ⁶. However, among anesthesiologists, the fear of the risk of direct damage to the spinal cord with puncture of the arachnoid space above the 1^st lumbar vertebra persists.

In 1909, Thomas Jonnesco ¹ proposed the use of general spinal block for surgeries of the skull, head, neck, and thorax. He performed punctures between the 1^st and 2^nd thoracic vertebrae, which produced perfect and deep analgesia for the body segment including the head, neck, and upper limbs. Since middle thoracic puncture, between the 7th and 8th vertebrae, was more difficult to accomplish and unnecessary for surgeries of the lower thoracic segment, he performed the puncture between the 12^th thoracic vertebra and the 1^st lumbar vertebra, which was easily accomplished e produced anesthesia for the lower portion of the body.

In 1954, Frumin et al. ⁷ proposed the use of segmental spinal block using low thoracic puncture. The group investigated segmental spinal block in 10 patients, by lumbar puncture and placement of a radio opaque catheter in the subarachnoid space until it reached the 12^th thoracic vertebra. With the patient in dorsal decubitus, 5% procaine was injected through the catheter over 3 seconds, obtaining low thoracic and upper lumbar blockade in nine out of 10 patients.

In 2006, the new era of studies on spinal blocks in the thoracic region, looking for complete safety, started. Van Zundert et al. ⁸ proposed segmental spinal block, for videolaparoscopic cholecystectomy in a patient with severe obstructive lung disease, using a low thoracic puncture (T₁₀) for combined spinal-epidural block. In the following year ⁹, the same group demonstrated that segmental spinal block, similar to the technique in the previous report ⁸, could be safely used in healthy patients undergoing videolaparoscopic cholecystectomy. Unlike van Zundert et al. ^8,9, who used the pencil-tip needle for the thoracic spinal block, here, in Brazil, the Quincke cut-bevel needle has been used since it has an orifice in its distal end ¹⁰. The orifice of the pencil-tip needle is located 0.8 mm from its end, and, therefore, it is necessary to introduce the needle another 2 mm in the subarachnoid space to make sure that the whole orifice is within the vertebral channel in order to obtain the reflow of cerebrospinal fluid (CSF) ¹¹. Turner and Shaw ¹² were the first to call attention for the safety of the pencil-tip needles, since they reported a high incidence of paresthesia. This is true for pencil-tip needles, also called non-traumatic needles, since there is the need of introducing them up to 1 mm of its blunt end until the flow of CSF can be observed, which is not necessary with the Quincke needle. With cut-bevel needles, immediately after its penetration in the dura mater, a reflow of the CSF can be observed.

The pencil-tip needle, usually the 25G and 27G Whitacre, was used in all seven cases described with neurologic damage after spinal block or combined spinal-epidural block ¹³. An in vitro study with scanning electron microscopy demonstrated that the pencil-tip needle causes greater damage to the membranes than the cut-bevel needle ¹⁴. The orifice left by the pencil-tip needle probably causes less loss of CSF; however, the damage can be greater when in contact with the spinal tissue.

In Brazil, data to state which needle is used more often does not exist. Without a good comparative study, it s impossible to say which needle is more associated with damage to the spinal cord; however, some data indicates it to be the pencil-tip needle. A high incidence of paresthesia (12%) was observed with the pencil-tip needle when compared to the cut-bevel needle¹⁵, and 26.6% with combined spinal-epidural block ¹⁶, higher numbers than those reported for the cut-bevel needle.

In 1909, Jonnesco wrote ¹: "The needle I prefer has a point cut rather squarely, for since the arachnoid space is relatively small, if the point of the needle be oblique, it is possible that part of the opening might go through the dura mater while part remained outside it." Fantastic vision; he not only used thoracic spinal block but he also had a preference for cut-tip needle. The histories described of damage to more than one nerve root in all patients in whom pencil-tip needles were used, strongly suggest that the tip of the needle by itself can damage the medullary cone. Thus, studies comparing the needles available in the market are important at this moment that thoracic spinal block starts to be scientifically well developed.

Em novembro de 2009, fez 100 anos que Thomas Jonnesco publicou seu trabalho intitulado "Analgesia espinal geral" através da punção subaracnóidea na região torácica ¹.

Por meio de estudo com imagem de ressonância magnética (IRM), ficou demonstrado que existe grande distância entre as meníngeas e a medula espinal ². Este estudo foi realizado com 16 pacientes mostrando que existe um espaço onde se pode colocar uma agulha com segurança e realizar anestesia raquídea torácicas, sendo que a maior distância encontrada foi na altura da 5ª vértebra torácica (± 5 mm). No passado, a mielografia subaracnóidea, realizada por neurologistas e neurorradiologistas, foi bastante utilizada através da punção torácica e cervical ³ e imediatamente aceita como uma alternativa em relação à punção lombar ⁴. Este procedimento é geralmente considerado seguro, mas, ocasionalmente, foi notada "sensação elétrica" causada pela penetração da agulha na medula espinal, porém sem relatarem complicações resultantes ⁵. Interessante é que, com o advento da IRM a mielografia subaracnóidea continua sendo realizada com algumas indicações ⁶. Contudo, entre os anestesiologistas, ainda persiste o receio do risco de lesão direta da medula espinal com a punção do espaço subaracnóideo acima da 1ª vértebra lombar.

Em 1909, Thomas Jonnesco ¹ propôs a realização de anestesia raquídea geral para cirurgias de crânio, cabeça, pescoço e tórax. Ele realizava punção entre a 1ª e a 2ª vértebras torácicas, a qual produzia uma perfeita e profunda analgesia para o segmento do corpo compreendendo cabeça, pescoço e membros superiores. Como a punção torácica média entre a 7ª e a 8ª vértebras era mais difícil de realizar e desnecessária para cirurgias do segmento torácico baixo, ele realizava a punção entre a 12ª vértebra torácica e a 1ª vértebra lombar, a qual era facilmente realizada e produzia anestesia para a parte inferior do corpo.

Em 1954, Frumin e col. ⁷ propõem a realização de anestesia raquídea segmentar por punção torácica baixa. O grupo estudou a anestesia raquídea segmentar em 10 pacientes, por punção lombar e colocação de cateter radiopaco no espaço subaracnóideo até atingir a 12ª vértebra torácica. Com o paciente em decúbito dorsal injetava-se procaína a 5% através do cateter em 3 segundos, obtendo bloqueio torácico baixo e lombar superior em nove de 10 pacientes.

Em 2006, começa a nova era de estudos da anestesia raquídea na região torácica buscando a segurança total. Van Zundert e col. ⁸ propuseram a realização de anestesia raquídea segmentar para colecistectomia videolaparoscópica em paciente com grave doença pulmonar obstrutiva, por punção torácica baixa (T₁₀) através do bloqueio combinado raqui-peridural. No ano seguinte ⁹, o mesmo grupo demonstra que a anestesia raquídea segmentar por punção, da mesma forma descrita no trabalho anterior ⁸, pode ser usada com segurança em pacientes saudáveis submetidos à colecistectomia videolaparoscópica. Diferentemente de van Zundert e col. ^8,9 que utilizaram a agulha ponta de lápis para realização de anestesia raquídea torácica, aqui no Brasil foi utilizada agulha cortante do tipo Quincke, por apresentar orifício terminal ¹⁰. O orifício da agulha ponta de lápis está a 0,8 mm da sua ponta, sendo dessa forma necessária introdução de mais de 2 mm no espaço subaracnóideo para se ter certeza que todo o orifício esteja dentro do canal vertebral e se obtenha o líquido cefalorraquidiano (LCR) ¹¹. Em relação à segurança das agulhas ponta de lápis, Turner e Shaw ¹² foram os primeiros a chamar atenção, pois descreveram uma alta incidência de parestesia. Isso é verdade com as agulhas ponta de lápis, também chamadas atraumáticas, pois há necessidade de se introduzir até 1 mm da sua ponta cega para o aparecimento de LCR, o que não é necessário com a agulha tipo Quincke. Com agulhas com bisel cortante, imediatamente após sua penetração na dura-máter aparece líquido cefalorraquidiano.

A agulha ponta de lápis, usualmente a 25G e 27G Whitacre, foi utilizada em todos os sete casos descritos com dano neurológico após anestesia raquídea ou bloqueio combinado raqui-peridural ¹³. Estudo in vitro com microscopia eletrônica de varredura mostrou que a agulha ponta de lápis causa maior lesão nas membranas do que a ponta cortante ¹⁴. O orifício deixado pela agulha ponta de lápis provavelmente causa menor perda de LCR, porém o dano pode ser maior quando em contato com tecido espinal.

No Brasil, não existem dados para afirmar qual a agulha mais utilizada. Sem um bom estudo comparativo, é impossível dizer qual a agulha está mais associada a lesões da medula espinal, porém alguns dados indicam ser a agulha ponta de lápis. Alta incidência de parestesia (12%) foi notada com agulha ponta de lápis comparada com a cortante ¹⁵, e 26,6% com o bloqueio combinado raqui-peridural ¹⁶, números maiores do que os relatados com agulhas cortantes.

Em 1909, Jonnesco escreveu ¹: "A agulha que prefiro tem uma ponta meio quadrada, pois uma vez que o espaço aracnoide é relativamente pequeno, se a ponta da agulha é oblíqua, é possível que parte do orifício entre na dura-máter enquanto o resto fica do lado de fora". Visão fantástica, ele não apenas usava a anestesia raquídea torácica como preferia a agulha com ponta cortante. As histórias descritas em todos os pacientes em que foram usadas agulhas ponta de lápis, com lesão de mais de uma raiz, sugerem fortemente que a ponta da agulha sozinha pode causar lesão ao cone medular. Dessa forma, estudos comparando as agulhas do mercado são importantes nesse momento em que a anestesia raquídea torácica começa a ser cientificamente bem desenvolvida.