Dear Editor,

I read with interest the case report described by Fellini et al.¹ I congratulate the authors for the case reported. In fact, a successful airway management in Ludwig's angina (LA) can be challenging. Tracheal intubation is the gold standard for airway management, and awake intubation with the patient in spontaneous ventilation provides safety to patients with difficult airways.²

Coincidentally, two days after reading the case report, I was called to evaluate a female patient, 27 years old, crack user, with a diagnosis of LA caused by an extensive odontogenic infection and indication for urgent drainage. The physical examination in my case differed in some respects: the patient had no subcutaneous emphysema, stridor, mediastinal impairment, signs and symptoms of acute airway obstruction, or acute respiratory failure at the preanesthetic visit.

Our approach differed somewhat from that of Fellini et al. First, after conscious sedation with clonidine, fentanyl and midazolam, we performed a superior (bilateral) and inferior (transtracheal route) laryngeal nerve block guided by ultrasound to identify the landmarks. After obtaining a minimal mouth opening, we inserted a bite block and instilled lidocaine in the oropharynx, with the aid of a proper atomizer. Second, after the procedure, we decided to extubate the patient. This decision was based on the physical and also endoscopic examination of the airways during the flexible bronchofibroscopy (BF), which was normal. Previously, however, we inserted a tube exchanger into the tracheal tube, which was removed 20 min after extubation.

Differently from the authors, we opted for oral intubation because, with the use of BF, the nasal route may be prone to complications,³ particularly in cases of LA.

In the case reported by Fellini et al., signs of acute airway obstruction, respiratory failure and hypoxemia were evident. We believe that the use of BF is not suitable for emergency situations.² Perhaps a surgical airway access should have been the first option, since the technique employed by the authors was successful, but it could have evolved into a disaster. We disagree with the authors regarding the use of other methods, such as videolaryngoscopes, because in those cases where mouth opening is minimal or nonexistent these tools would be of little value.² Surgical access is not a method to be avoided at all costs.

Finally, the challenging cases of airway management require the mastery of all available techniques that, together with the careful preoperative evaluation, allow the best outcomes.

Cara Editora,

Li com interesse o relato de caso descrito por Fellini et al.¹ Parabenizo os autores pelo caso descrito. De fato, angina de Ludwig (AL) torna desafiador o manejo exitoso das vias aéreas. A intubação traqueal é o padrão-ouro para o manejo da via área e a intubação acordada, com o paciente em ventilação espontânea, confere segurança aos pacientes com manejo difícil antecipado das vias aéreas.²

Coincidentemente, dois dias após ler o relato de caso aqui posto, fui chamado para avaliar paciente feminina, 27 anos, usuária de crack, com diagnóstico de AL decorrente de extensa infecção odontogênica e com indicação de drenagem cirúrgica em caráter de urgência. O exame físico no meu caso diferiu em alguns aspectos: a paciente não apresentava enfisema subcutâneo, não apresentava estridor, não havia comprometimento mediastinal, não apresentava sinais e sintomas de obstrução aguda das vias aéreas e nem insuficiência respiratória aguda no ato da avaliação pré-anestésica.

Nossa proposta diferiu um pouco da de Fellini et al. Primeiro, após sedação consciente com clonidina, fentanil e midazolam, fizemos o bloqueio dos nervos laríngeos superiores (bilateralmente) e inferior (via transtraqueal), com auxílio do ultrassom, para identificar as referências anatômicas. Após conseguir uma abertura bucal mínima, inserimos um bloqueador de mordedura e instilamos lidocaína na orofaringe, com auxílio de atomizador próprio. Segundo, após o procedimento, decidimos extubar a paciente. Tal decisão baseou-se no exame físico e também no exame endoscópico das vias aéreas, durante a broncofibroscopia flexível (BF), que estava normal. Antes, porém, inserimos no tubo traqueal um tubo trocador removido 20 minutos depois da extubação.

Diferentemente dos autores, nossa opção foi pela intubação oral, pois a via nasal com o emprego da BF pode ser mais sujeita a complicações,³ especialmente nos casos de AL.

No caso relatado por Fellini et al., os sinais de obstrução aguda das vias aéreas, de insuficiência respiratória e hipoxemia eram evidentes. Acreditamos que o emprego da BF não é adequado para situações emergenciais.² Talvez o acesso cirúrgico à via aérea devesse ter sido a primeira opção, pois a técnica empregada pelos autores foi exitosa, contudo poderia ter evoluído para o desastre. Discordamos dos autores quanto à empregabilidade de outros métodos, como os videolaringoscópios, pois nesses casos em que a abertura bucal é mínima ou inexistente esses seriam de pouca valia.² O acesso cirúrgico não é um método a ser evitado a todo custo.

Finalmente, os casos desafiadores de manejo das via aéreas requerem o domínio de todas as técnicas disponíveis que, aliadas à criteriosa avaliação pré-operatória, possibilitam os melhores desfechos.