Dear Editor,

Weaning from mechanical ventilation is one of the most challenging decisions in the Intensive Care Unit (ICU), due to high mortality rate associated with the cases that fail extubation. Moreover, despite successful weaning tests available on average around 20% of the patients will need a reintubation, facing a dramatic decline on their clinical outcomes.

Adıyeke et al.¹ on their study tackle the impact of None Invasive Mechanical Ventilation (NIMV) on the patient's outcome during the weaning process and the extubation period through the comparison with Venturi Mask, As a final disclosure the authors recommend the use of NIMV unless for a minimum of 48 h after extubation due to the noticed reduction on the respiratory failure and the length of stay on ICU.

Nevertheless, after carefully analyzing this study we consider that there are some key practical regards needed to take into account.

First, Adıyeke et al.¹ expand the recommendation for the NIMV not only to the high reintubation risk patients but also to the ones likely to developed an acute respiratory failure requiring a reintubation. This is in opposite direction regarding other previous larger studies based on data from Esteban et al.,² Nava et al.,³ and larger meta-analysis, regarding the none invasive mechanical ventilation role in the postextubation respiratory failure.⁴ Those papers showed benefit on mortality rates only when NIMV applied to selected patients, specifically when underlying cardiac or respiratory disease exists.

Second, only 50 patients were considered, translating in a small group, which probably limits considerably the aftermath. No significant reduction on mortality or reintubation rates was seen. However other studies, Ferrer et al.,⁵ showed a relevant decrease in mortality. These differences may presumably be because of the small sample size observed. Of note in both of the studies, Adıyeke et al.¹ and Ferrer et al.⁴ agreed on the lack of 90 day survival rates differences among the two groups. But no data on the destination ward type after downgrade from the ICU, for example intermediate, telemetry or regular medical wards. As seen in our daily practice, the transition to plain medical wards sometimes is poorly tolerated. No data available to confirm nor denied the hypothesis but maybe this aspect should be taken into account when thinking on the 90 day survival rate.

Third, the study lacks to mention patient's underlying clinical conditions. Bearing in mind that three out of the four main NIMV indications are Acute on chronic respiratory failure, cardiogenic respiratory edema and weaning from ventilator, it would be logical to think of those special NIMV benefits and applying them to the patients with underlying cardiac or respiratory disease, along the weaning process.

As seen in the recent paper from Thille et al.,⁶ the implementation of prophylactic NIMV protocols after extubation may reduce the reintubation rate when those requirements are met. On the cardiac side the authors admitted a wide range of cardiovascular entities (valvulopathies, ischemia, arrhythmic diseases) having all of them in common the acute cardiac failure. The positive pressure ventilation effects on hemodynamics, when the patient is properly hydrated, is to improve the left cardiac output through the increase on pre-load and the decrease after-load, so reinforcing the cardiovascular balance and eliminating one of the potential causes of failure to weaning and reintubation. As seen on the paper, in these type of patients, the weaning process uses the Pressure-Support (PS) modality rather than T-piece, without losing the positive pressure effects on the cardiac outcome, even for a little time, and then increasing the weaning success. Looking at the side dealing with respiratory conditions, we find chronic lung diseases, obstructive, restrictive, even obesity-hypoventilation syndrome which belongs to the natural NIVM framework for the respiratory support. So using the non invasive mechanical ventilation on the weaning and later on, we offer a "soft landing" to the ill lung after the intubation period, and doing so once again, we reduce significantly the reintubation rate.

We agree that further and larger clinical research is demanded, to elucidate the role of complete NIMV in the clinical evolution of the patient along the post-extubation stage.

Cara Editora,

O desmame da ventilação mecânica é uma das decisões mais desafiadoras da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) devido à alta taxa de mortalidade associada aos casos de falha na extubação. Além disso, apesar dos testes disponíveis para um desmame bem-sucedido, cerca de 20% dos pacientes, em média, precisarão de uma reintubação, experimentarão um declínio dramático de seus resultados clínicos.

Adıyeke et al.¹ abordam o impacto da ventilação mecânica não invasiva (VNI) sobre o resultado do paciente durante o processo de desmame e o período de extubação e fazem uma comparação com a máscara Venturi. Como conclusão, recomendam o uso de VNI por no mínimo 48 h após a extubação devido à redução observada na insuficiência respiratória e ao tempo de permanência na UTI.

Porém, depois de analisar cuidadosamente o estudo, consideramos que há alguns aspectos importantes que precisam ser mencionados.

Primeiro, Adıyeke et al.¹ estendem a recomendação de VNI não apenas para os pacientes de alto risco de reintubação, mas também para aqueles com probabilidade de desenvolver insuficiência respiratória aguda que exija uma reintubação. Essa recomendação segue uma direção oposta em relação à de outros estudos maiores anteriores, segundo os dados de Esteban et al.,² Nava et al.³ e metanálise maior, no que diz respeito ao papel de ventilação mecânica invasiva na insuficiência respiratória pós-intubação.⁴ Esses estudos mostraram melhoria das taxas de mortalidade apenas quando a VNI foi aplicada a pacientes selecionados, mais especificamente nos casos de doença cardíaca ou respiratória subjacente.

Segundo, apenas 50 pacientes foram avaliados, configuraram um grupo pequeno, o que provavelmente limita consideravelmente os desfechos. Não houve redução significativa das taxas de mortalidade ou de reintubação. No entanto, Ferrer et al.⁵ mostraram uma diminuição relevante da mortalidade. É possível que essas diferenças sejam devidas ao pequeno tamanho da amostra observada. Digno de nota em ambos os estudos é que Adıyeke et al.¹ e Ferrer et al.⁴ concordam com a falta de diferença nas taxas de sobrevivência em 90 dias entre os dois grupos. Porém, não há dados sobre o tipo de cuidado após a alta da UTI. Por exemplo, os pacientes foram encaminhados para unidades de cuidados intermediários, de monitoração ou para enfermarias regulares. De acordo com nossa prática diária, a transição para as enfermarias regulares às vezes é mal tolerada. Não há dados disponíveis para confirmar ou negar a hipótese, mas talvez esse aspecto deva ser levado em consideração quando se pensa em taxa de sobrevivência em 90 dias.

Terceiro, o estudo não menciona as condições clínicas subjacentes dos pacientes. Considerando que três das quatro principais indicações para VNI foram insuficiência respiratória crônica ou aguda, edema respiratório cardiogênico e desmame do ventilador, seria lógico pensar nos benefícios especiais da VNI e aplicá-la aos pacientes com doença cardíaca ou respiratória subjacente durante o processo de desmame.

De acordo com o observado em estudo recente conduzido por Thille et al.,⁶ a implantação de protocolos profiláticos de VNI após a extubação pode reduzir a taxa de reintubação diante desses quadros. Quanto à condição cardíaca, os autores admitiram uma ampla gama de entidades cardiovasculares (valvulopatias, isquemia, doenças arrítmicas), todas têm em comum a insuficiência cardíaca aguda. Os efeitos da ventilação com pressão positiva sobre a hemodinâmica, quando o paciente está devidamente hidratado, são melhorar o débito cardíaco esquerdo através do aumento na pré-carga e diminuição na pós-carga, o que reforça o equilíbrio cardiovascular e elimina uma das potenciais causas de falha no desmame e de reintubação. Conforme observado no artigo, nesse tipo de paciente, o processo de desmame usa a modalidade de ventilação com pressão de suporte (PS) em vez da peça T, sem perder os efeitos da pressão positiva sobre o desfecho cardíaco, mesmo por tempo curto, o que aumenta o sucesso do desmame. Quanto às condições respiratórias, encontramos doenças pulmonares crônicas, síndrome obstrutiva, restritiva e até a síndrome de hipoventilação por obesidade, que pertence à estrutura natural da VNI para o suporte respiratório. Assim, usar a ventilação mecânica não invasiva no desmame, posteriormente oferecer uma "aterrissagem suave" ao pulmão doente após o período de intubação e repetir o processo reduz de forma significativa a taxa de reintubação.

Concordamos com a necessidade de uma pesquisa clínica mais ampla para elucidar o papel global da VNI na evolução clínica do paciente no período pós-extubação.