This study aimed to analyze the medication system in a specialized hospital in Rio de Janeiro. This is an evaluation study of a descriptive nature. We selected some of the key processes of the medication system: prescribing, dispensing, preparation and administration of medicines. In order to describe the system of medication were used for data collection: interviews, non-participant observation and analysis of medical records. We identified a large number of steps and involved professionals, and problems related to safety and the environment during the prescribing, dispensing, preparation and administration of medicines. Insecure systems can generate different consequences for patients and health institutions, in this sense is necessary to implement strategies aimed at changing the culture of detecting faults in order to help professionals in the prevention of errors through measures that ensure quality of procedures performed.

Este estudio tuvo como objetivo analizar el sistema de medicación en un hospital especializado de Rio de Janeiro. Se trata de un estudio de evaluación de carácter descriptivo. Hemos seleccionado algunos de los procesos clave del sistema de medicación: prescripción, dispensación, preparación y administración de los medicamentos. Con el fin de describir el sistema de medicación, fueron utilizados para la recogida de datos: entrevistas, observación del participante y análisis de registros médicos. Hemos identificado un gran número de pasos y los profesionales implicados, y los problemas relacionados con la seguridad y el medio ambiente durante la prescripción, dispensación, preparación y administración de los medicamentos. Sistemas inseguros pueden generar consecuencias diferentes para los pacientes y las instituciones de salud, en este sentido es necesario aplicar estrategias dirigidas a cambiar la cultura de la detección de deficiencias con el fin de ayudar a los profesionales en la prevención de errores a través de medidas que aseguren la calidad de procedimientos realizados.

Este estudo teve como objetivo analisar o sistema de medicação de um hospital especializado do Município do Rio de Janeiro. Tratase de um estudo de avaliação de natureza descritiva. Foram selecionados alguns dos principais processos do sistema de medicação: prescrição, dispensação, preparo e administração dos medicamentos. A fim de descrever o sistema de medicação foram utilizadas para coleta de dados: entrevista, observação não participante e análise de prontuários. Foi identificado um grande número de etapas e profissionais envolvidos, assim como problemas relacionados à segurança e ao ambiente durante a prescrição, dispensação, preparo e administração dos medicamentos. Sistemas inseguros podem gerar várias consequências para os pacientes e as instituições de saúde; neste sentido, é necessária a implementação de estratégias visando à mudança na cultura de detecção das falhas, de forma a auxiliar os profissionais na prevenção de erros através de medidas que garantam a qualidade dos processos executados.