Adverse events in a psychiatric hospitalization unit
Eventos adversos en una unidad de hospitalización psiquiátrica
Eventos adversos em uma unidade de internação psiquiátrica
Izabella de Góes Anderson Maciel Tavares; Maria Angélica de Almeida Peres; Rafael Celestino da Silva
Abstract
Objective: to describe the adverse events found in psychiatric hospitalization, analyzing them in the light of the human error theory.
Method: a qualitative research study, carried out in 2018 in a psychiatric hospital. The data were collected through semi-structured interviews with 15 health professionals from the multidisciplinary team. Analysis was of the lexical type using the Alceste software.
Results: adverse drug events were evidenced due to administration errors or adverse drug reactions, which produce harms such as impregnation and extrapyramidal reactions associated with the risks for falls and bronchoaspiration due to drowsiness and/or sedation. Other harms are related to the patient's aggressiveness, which produce bodily self-harm or harms to another person, such as during a suicide attempt or use of violence as an escape or defense behavior.
Conclusion and implications for the practice: some adverse events are more frequent in psychiatric hospitalization settings; such events need to be known by the mental health team, as they require mitigation actions through the strengthening of patient safety systems. The data subsidize actions for strengthening safety systems in psychiatric hospitalization settings and contribute to reflecting on the concept of patient safety in Psychiatry.
Keywords
Resumen
Palabras clave
Resumo
Objetivo: descrever os eventos adversos presentes na internação psiquiátrica, analisando-os à luz da teoria do erro humano.
Método: pesquisa qualitativa, realizada em 2018 em um hospital psiquiátrico. Os dados foram coletados por entrevistas semiestruturadas com 15 profissionais de saúde da equipe multidisciplinar. A análise foi lexical por meio do software Alceste.
Resultados: evidenciaram-se eventos adversos medicamentosos por erros de administração ou por reações adversas a medicamentos, que produzem danos como impregnação, reações extrapiramidais associadas aos riscos de queda e broncoaspiração pela sonolência e/ou sedação. Outros danos relacionam-se à agressividade do paciente, que produz lesões corporais a si ou a outro, como durante uma tentativa de suicídio ou uso de violência como comportamento de fuga ou defesa.
Considerações finais e implicações para a prática: existem eventos adversos mais comuns nos ambientes de internação psiquiátrica que precisam ser de conhecimento da equipe de saúde mental porque demandam ações de mitigação por meio do fortalecimento dos sistemas de segurança do paciente. Os dados subsidiam ações para o fortalecimento dos sistemas de segurança nos ambientes de internação psiquiátrica e contribuem à reflexão do conceito de segurança do paciente na psiquiatria.
Palavras-chave
References
1 Ministério da Saúde (BR), Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática [Internet]. 1ª ed. Brasília; 2013 [citado 2018 jul 3 ]. Disponível em:
2 Brickell TA, Nicholls TL, Procyshyn RM, McLean C, Dempster RJ, Lavoie JAA et al. Patient safety in mental health. Edmonton: Canadian Patient Safety Institute and Ontario Hospital Association; 2009.
3 D’Lima D, Crawford MJ, Darzi A, Archer S. Patient safety and quality of care in mental health: a world of its own? BJPsych Bull. 2017;41(5):241-3.
4 Prado MF, Sá MC, Miranda L. O paciente com transtorno mental grave no hospital geral: uma revisão bibliográfica Saúde Debate. 2015;39(spe):320-37.
5 Zegers M, Hesselink G, Geense W, Vincent C, Wollersheim H. Evidence-based interventions to reduce adverse events in hospitals: a systematic review of systematic reviews. BMJ Open. 2016;6(9):e012555.
6 Rafter N, Hickey A, Conroy RM, Condell S, O’Connor P, Vaughan D et al. The Irish National Adverse Events Study (INAES): the frequency and nature of adverse events in Irish hospitals-a retrospective record review study. BMJ Qual Saf. 2017;26(2):111-9.
7 Akbari Sari A, Doshmangir L, Torabi F, Rashidian A, Sedaghat M, Ghomi R et al. The incidence, nature and consequences of adverse events in iranian hospitals. Arch Iran Med. 2015;18(12):811-5. PMid:26621012.
8 D’Lima D, Archer S, Thibaut BI, Ramtale SC, Dewa LH, Darzi A. A systematic review of patient safety in mental health: a protocol based on the inpatient setting. Syst Rev. 2016;5(1):203.
9 Cutler N, Sim J, Halcomb E, Moxham L, Stephens M. Nurses’ influence on consumers’ experience of safety in acute mental health units: a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(21-22):4379-86.
10 Reason J. REAon J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-70.
11 Minayo MCS. Amostragem e saturação em pesquisa qualitativa: consensos e controvérsias. Rev Pesq Qual [Internet]. 2017; [citado 2019 jan 31];5(7):1-12. Disponível em:
12 World Health Organization. Medication without harm: WHO's third global patient safety challenge [Internet]. Geneva: WHO; 2017 [citado 2019 jan 31]. Disponível em:
13 World Health Organization. International drug monitoring: the role of national centers [Internet]. Geneva: WHO; 1972 [citado 2019 jan 31]. Disponível em:
14 Keers RN, Placido M, Bennett K, Clayton K, Brown P, Ashcroft DM. What causes medication administration errors in a mental health hospital? A qualitative study with nursing staff. PLoS One. 2018;13(10):e0206233.
15 Secoli SR. Interações medicamentosas: fundamentos para a prática clínica da enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(1):28-34.
16 Costa JO, Ceccato MGB, Melo APS, Acurcio FA, Guimarães MDC. Gender differences and psychotropic polypharmacy in psychiatric patients in Brazil: a cross-sectional analysis of the PESSOAS Project. Cad Saude Publica. 2017;33(4):e00168915.
17 Oliveira LP, Zago KSA, Aguiar SB. Potential medication interactions at a psychiatric emergency service of a general hospital: analysis of the first twenty-four hours. SMAD Rev Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. 2015;11(4):190-8.
18 Balen E, Giordani F, Cano MFF, Zonzini FHT, Klein KA, Vieira MH et al. Potential drug-drug interactions between psychotropic drugs. J Bras Psiquiatr. 2017;66(3):172-7.
19 Xavier MS, Terra MG, Silva CT, Souto VT, Mostradeiro SCTS, Vasconcelos RO. El uso de psicofármacos en individuos con trastorno mental en seguimiento ambulatorio. Enferm Glob. 2014;13(4):126-36.
20 Sousa LAO, Fonteles MMF, Monteiro MP, Mengue SS, Bertoldi AD, Pizzol TSD et al. Prevalence and characteristics of adverse drug events in Brazil. Cad Saude Publica. 2018;34(4):e00040017.
21 Wegner W, Silva SC, Kantorski KJC, Predebon CM, Sanches MO, Pedro ENR. Education for culture of patient safety: implications to professional training. Esc Anna Nery. 2016;20(3):e20160068.
22 Thibaut B, Dewa LH, Ramtale SC, D’Lima D, Adam S, Ashrafian H et al. Patient safety in inpatient mental health settings: a systematic review. BMJ Open. 2019;9(12):e030230.
23 Costa MC, Cunha JDS, Silva REB. Principais distúrbios psiquiátricos encontrados/atendidos nos serviços de urgência e emergência em saúde: uma revisão integrativa de literatura. Rev Cienc Saberes [Internet]. 2018; [citado 2019 jan 31];4(1):8. Disponível em:
24 Del-Ben CM, Sponholz-Junior A, Mantovani C, Faleiros MCM, Oliveira GEC, Guapo VG et al. Emergências psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida. Medicina. 2017;50(Supl. 1):98-112.
25 Cassola TP, Eslabão AD, Santos EO, Cruz IR, Schneider JF, Pinho LB. Psychiatric patients’ falls: an integrative review. Cienc Cuid Saude. 2019;18(3):e44993.
26 Chang WP, Jen HJ. Comparison of risk factors of falling for psychiatric inpatients and general ward inpatients who had fallen. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2021;10783903211033028.
27 Laukkanen E, Kuosmanen L, Selander T, Vehviläinen-Julkunen K. Seclusion, restraint, and involuntary medication in Finnish psychiatric care: a register study with root-level data. Nord J Psychiatry. 2020;74(6):439-43.
28 Mantovani C, Migon MN, Alheira FV, Del-Ben CM. Managing agitated or aggressive patients. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(Supl. 2):96-103.
29 Polubriaginof FC, Campos PFS. Enfermagem psiquiátrica: análise do Manual Cuidados aos Psycopathas. Rev Enf Ref. 2016;IV série(9):125-32.
30 Raphael J, Price O, Hartley S, Haddock G, Bucci S, Berry K. Overcoming barriers to implementing ward-based psychosocial interventions in acute inpatient mental health settings: a meta-synthesis. Int J Nurs Stud. 2021;115:103870.
Submitted date:
10/08/2021
Accepted date:
03/22/2022
Facebook
Google+
Twitter
LinkedIn
Mendeley
StumbleUpon
CiteULike
Reddit
Email