Analysis of the preparation and administration of medications in the hospital context based on Lean thinking
Análisis de la preparación y administración de medicamentos en el contexto hospitalario con base en el pensamiento Lean
Análise do preparo e administração de medicamentos no contexto hospitalar com base no pensamento Lean
Diovane Ghignatti da Costa; Simone Silveira Pasin; Ana Maria Müller de Magalhães; Gisela Maria Schebella Souto de Moura; Caroline Brum Rosso; Tarcisio Abreu Saurin
Abstract
Keywords
Resumen
Palabras clave
Resumo
Objetivos: Analisar a situação atual do preparo e administração de medicamentos no contexto hospitalar e aplicar método para estabelecer prioridades entre os problemas levantados.
Método: Estudo de caso, exploratório-descritivo. A coleta de dados deu-se por meio de observação e dois Grupos Focais com 13 participantes que integravam a equipe de saúde de uma unidade de internação cirúrgica de um hospital público universitário. A análise seguiu o referencial Lean ou produção enxuta.
Resultados: Construiu-se o Mapa de Fluxo de Valor do estado atual do preparo e administração de medicamento, identificando-se os clientes do processo e seus requisitos. Entre os 45 problemas vigentes levantados, com base nos requisitos não atendidos, oito foram priorizados com vistas ao planejamento de melhorias.
Conclusão: Na medida em que os problemas foram priorizados iniciaram-se o planejamento e implantação de melhorias contínuas no processo de medicação, com vistas a reduzir erros e melhorar a qualidade dos serviços.
Palavras-chave
References
1 Toussaint J, Gerard RA. Uma transformação na saúde: como reduzir custos e oferecer um atendimento inovador. Porto Alegre: Bookman; 2012.
2 Graban M. Hospitais Lean: melhorando a qualidade, a segurança dos pacientes e o envolvimento dos funcionários. Porto Alegre: Bookman; 2012.
3 Joint Commission Resources. O pensamento
4 Worth J, Shuker T, Keyte B, Ohaus K, Luckman J, Verble D, et al. Aperfeiçoando a jornada do paciente: melhorando a segurança do paciente, a qualidade e a satisfação enquanto desenvolvemos habilidades para resolver problemas. São Paulo: Lean Institute Brasil; 2013.
5 Magalhães AMM, Moura GMSS, Pasin SS, Funcke LB, Pardal BM, Kreling A. The medication process, workload and patient safety in inpatient units. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2015 Dec; [cited 2016 Jul 2]; 49(no.spe):43-50. Available from:
6 Ministério da Saúde (BR). Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
7 Gimenes FRE, Marques TC, Teixeira TCA, Mota MLS, Silva AEBC, Cassiani SHB. Medication wrong-route administrations in relation to medical prescriptions. Rev Latino Am Enferm [Internet]. 2011 Jan/Feb; [cited 2016 Jun 10]; 19(1):11-7. Available from:
8 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000.
9 D'Amour D, Dubois C, Tchouaket E, Clarke S, Blais R. The occurrence of adverse events potentially attributable to nursing care in medical units: cross sectional record review. Int J Nurs Stud [Internet]. 2014 Jun; [cited 2016 Mar 20]; 51(6):882-91. Available from:
10 Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of direct observational evidence. Ann Pharmacother [Internet]. 2013 Feb;47(2):237-56. DOI: 10.1345/aph.1R147
11 EMA. Medication-errors workshop. Tackling medication errors: European Medicines Agency workshop calls for coordinated EU approach. London: European Medicines Agency (EMA). 2013. Available from:
12 Ferreira PC, Dantas ALM, Diniz KD, Ribeiro KRB, Machado RC, Tourinho FSV. Evento adverso versus erro de medicação: percepções da equipe de enfermagem atuante em terapia intensiva. J Res Fundam Care Online [Internet]. 2014 Apr/Jun;6(2):725-34. Available from:
13 Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Santos ALM, Silva AEBC. Prevalência e fatores associados aos incidentes relacionados à medicação em pacientes cirúrgicos. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2014 Feb;48(1):41-8. Available from:
14 Leite B, Mistro S, Carvalho C, Mehta SR, Badaro R. Cohort study for evaluation of dose omission without justification in a teaching general hospital in Bahia, Brazil. Int J Qual Health Care [Internet]. 2016 Jun;28(3):288-93. Available from:
15 Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Rev Enferm Esc Anna Nery [Internet]. 2014 Jan/Mar;18(1):122-9. Available from:
16 Veloso IR, Telles Filho PCP, Durão AMS. Identificação e análise de erros no preparo de medicamentos em uma unidade pediátrica hospitalar. Rev Gaúcha Enferm (Online) [Internet]. 2011 Mar; [cited 2016 Mar 20]; 32(1):93-9. Available from:
17 Gimenes FRE, Marck PB, Atila EG, Cassiani SHB. Engaging nurses to strengthen medication safety: fostering and capturing change with restorative photographic methods: a restorative approach. Int J Nurs Pract [Internet]. 2015 Dec; [cited 2016 Mar 20]; 21(6):741-8. Available from:
18 Silva AEBC, Reis AMM, Miasso AI, Santos JO, Cassiani SHB. Adverse drug events in a sentinel hospital in the State of Goiás, Brazil. Rev Latino Am Enferm [Internet]. 2011 Mar/Apr; [cited 2016 Jun 19]; 19(2):378-86. Available from:
19 Silva LD, Camerini FG. Analisys of intravenous medication administration in sentinel network hospital. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2012 Jul/Sep; [cited 2016 Mar 20]; 21(3):633-41. Available from:
20 Abreu CCF, Rodrigues MA, Paixão MPBA. Erros de medicação reportados pelos enfermeiros da prática clínica. Rev Enferm Ref [Internet]. 2013 Jul; [cited 2016 Mar 3]; III(10):63-8. DOI:
21 National Patient Safety Foundation. Livre de danos: Acelerar a melhoria da segurança do paciente quinze anos depois de To Err Is Human. Boston: National Patient Safety Foundation; 2015.
22 Busanello J, Lunardi Filho WD, Kerber NPC, Santos SSC, Lunardi VL, Pohlmann FC. Grupo focal como técnica de coleta de dados. Cogitare Enferm [Internet]. 2013 Abr/Jun;18(2):358-64. DOI:
23 Sehenen GD, Alves CN, Wilhelm LA, Resse LB. Utilização do grupo focal como técnica de coleta de dados em pesquisa: relato de experiência. Ciênc Cuid Saúde [Internet]. 2015 Abr/Jun;14(2):1194-200. Available from:
24 Buzzi D, Plytiuk C. Pensamento enxuto e sistemas de saúde: um estudo da aplicabilidade de conceitos e ferramentas Lean em contexto hospitalar. Rev Qual Emergente [Internet]. 2011; [cited 2016 Jul 2]; 2(2):18-38. Available from:
25 D'Andreamatteo A, Ianni L, Lega F, Sargiacomo M. Lean in healthcare: A comprehensive review. Health Policy [Internet]. 2015 Sep; [cited 2016 Jul 2];119(9):1197-209. Available from:
26 Teixeira TC, Cassiani HB. Root cause analysis of falling accidents and medication errors in hospital. Acta Paul Enferm [Internet]. 2014 Mar/Apr; [cited 2016 Jul 2]; 27(2):100-7. Available from:
27 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (SP). Uso seguro de medicamentos: guia para preparo, administração e monitoramento. São Paulo: COREN; 2017.
28 Ministério da Saúde (BR). Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014.
Submitted date:
12/17/2017
Accepted date:
05/25/2018
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