Nursing errors in the medication process: television electronic media analysis
Errores de enfermería en el proceso de medicación: análisis de medio electrónico televisivo
Erros de enfermagem no processo de medicação: análise de mídia eletrônica televisiva
Verusca Soares de Souza; Kelly Cristina Inoue; Maria Antonia Ramos Costa; João Lucas Campos de Oliveira; Sonia Silva Marcon; Laura Misue Matsuda
Abstract
Keywords
Resumen
Palabras clave
Resumo
Objetivo: Analisar divulgações de uma mídia televisiva brasileira acerca dos erros de medicação na enfermagem.
Método: Pesquisa documental pautada em reportagens audiovisuais divulgadas até dezembro/2016, pelo portal G1, submetidas à categorização do tipo de erro e Análise de Conteúdo Temática de Bardin.
Resultados: Foram analisados 14 casos de erro de medicação, que totalizaram 25 reportagens. A maioria ocorreu no hospital (n=12); vitimando crianças (n=7) e idosos (n=6); com desfecho fatal (n=10). Na análise qualitativa, emergiram duas categorias temáticas: (1) Identificação do erro de medicação e Reação dos (supostos) envolvidos e (2) Reações, sentimentos e condutas frente ao erro de medicação.
Conclusão e implicações para a prática: As notícias reportadas demonstram aparente culpabilização de indivíduos e não contemplam os mecanismos e processos falhos que possam ter desencadeado o erro. É preciso associar o gerenciamento de risco às discussões acadêmicas e profissionais, com maior consciência pública sobre a segurança dos pacientes.
Palavras-chave
References
1 Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington (USA): National Academy; 2000.
2 Rutberg H, Risberg MB, Sjödahl R, Nordqvist P, Nilsson L. Characterisations of adverse events detected in a university hospital: a 4-year study using the Global Trigger Tool method. BJ Open [Internet]. 2014; [cited 2017 May 23]; 4(5):1-6. Available from:
3 Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Brasília (DF): Anvisa; 2014.
4 Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 529/2013, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
5 Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.095/2013, de 24 de setembro de 2013. Aprova os protocolos básicos de segurança do paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
6 Magalhães AMM, Moura GMSS, Pasin SS, Funcke LB, Pardal BM, Kreling A. The medication process, workload and patient safety in inpatient units. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2015; [cited 2017 Jun 12]; 49(n.esp.):43-50. Available from:
7 Vilela RPB, Jericó MC. Medication errors: management of the medication error indicator toward a more safety nursing practice. Rev Enferm UFPE On Line [Internet]. 2016 Jan; [cited 2017 Feb 14]; 10(1):119-27. Available from: file:///C:/Users/susana/Downloads/10929-23764-1-PB.pdf
8 Gaíva MAM, Souza JS. Medication administration errors in neonatal intensive care units. Ciênc Cuid Saúde [Internet]. 2015 Jul/Sep; [cited 2017 Jun 14]; 14(3):1330-8. Available from:
9 Souza VS, Kawamoto AM, Oliveira JLC, Tonini NS, Fernandes LM, Nicola AL. Errors and adverse events: the interface with health professional' safety culture. Cogitare Enferm [Internet]. 2015 Jul/Sep; [cited 2017 May 15]; 20(3):474-81. Available from:
10 Silva JQ, Oliveira VB. Medicamentos de alta vigilância em meio hospitalar: uma revisão. Rev Saúde Desenvolvimento [Internet]. 2015; [cited 2017 May 14]; 7(4):179-94. Available from:
11 Hinchcliff R, Westbrook J, Greenfield D, Baysari M, Moldovan M, Braithwaite J. Analysis of Australian newspaper coverage of medication errors. Int J Qual Health Care [Internet]. 2012; [cited 2017 May 14]; 24(1):1-8. Available from:
12 World Health Organization (WHO). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. v 1.1. Final Technical Report and Technical 2009. [cited 2016 Jul 28]. Available from:
13 Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2011. 229 p.
14 Ferreira PC, Machado RC, Vitor AF, Lira ALBC, Martins QCS. Dimensionamento de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva: evidências sobre o Nursing Activities Score. Rev Rene [Internet]. 2014 Sep/Oct; [cited 2018 Apr 26]. 15(5):888-97. Available from: file:///C:/Users/susana/Downloads/1685-13533-1-PB.pdf
15 Harada MJCS, Chanes DC, Kusahara DM, Pedreira MLG. Safety in medication administration in pediatrics. Acta Paul Enferm [Internet]. 2012; [cited 2017 May 12]; 25(4):639-42. Available from:
16 Barreto MS, Reiners AAO, Marcon SS. Knowledge about hypertension and factors associated with the non-adherence to drug therapy. Rev Latino Am Enferm [Internet]. 2014 May/Jun; [cited 2017 May 14]; 22(3):491-8. Available from:
17 Pedro DRC, Silva GKT, Molin TD, Oliveira JLC, Nicola AL, Tonini NS. Knowledge about patient hospital care received during your admission. Rev Min Enferm [Internet]. 2016; [cited 2018 Apr 26]; 20:e978. Available from:
18 Lemos NRF, Silva VR, Martinez MR. Fatores que predispõem à distração da equipe de enfermagem durante o preparo e a administração de medicamentos. Rev Min Enferm [Internet]. 2012 Apr/Jun; [cited 2018 Apr 26]; 16(2):201-7. Available from:
19 Silva LG, Matsuda LM. Um olhar para a qualidade no processo de atendimento em um serviço de urgência público. Ciênc Cuid Saúde [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 13]; 11(Supl.):121-8. Available from:
20 Conselho Federal de Medicina (BR). Código de Ética Médica: Resolução CFM Nº 1931, de 17 de setembro de 2009. Brasília (DF): Conselho Federal de Medicina; 2010.
21 Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of direct observational evidence. Ann Pharmacother [Internet]. 2013 Feb; [cited 2018 Apr 26]; 47(2):237-56. Available from:
22 Pellino IM, Pellino G. Consequences of defensive medicine, second victims, and clinical-judicial syndrome on surgeons' medical practice and on health service. Updates Surg [Internet]. 2015 Dec; [cited 2018 Apr 26]; 67(4):331-7. Available from:
23 Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução COFEN Nº 311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Enfermagem; 2007.
24 Conselho Nacional de Educação. Resolução CNE/CES Nº 3, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem. Brasília (DF): Conselho Nacional de Educação; 2001.
Submitted date:
10/10/2017
Accepted date:
01/23/2018
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